SOLICITUD PARA AFILIACIÓN DE ODONTÓLOGOS A LA RED DE CLÍNICAS DENTALES INTEGRADAS (CORPORACIÓN CDI)
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
1. Apellidos y Nombres
2. C.I. Nº.
V
E
3. F. Nacimiento
4. Estado Civil
5. Títulos obtenidos
6. Universidad
7. Año
8. Teléfono(s)
Hab:
Móvil:
Ofic:
9. COV:
COR:
MSAS:
10. Dirección de habitación
11. Urbanización
12. Ciudad
13. Estado
14. Mejor hora para llamar
15. Dirección(es) de correo electrónico
16. ¿Pertenece a alguna Red o Seguro Odontológico ?
17. ¿Cuál(es)?
Si
No
18. Trabaja en otra Institución aparte de su consulta?
19. Cargo que desempeña en la Institución
20. Teléfono de la Institución
DATOS DE LA CLÍNICA ODONTOLÓGICA O CONSULTORIO
21. Nombre de la Clínica Odontológica
22. R.I.F.
23. N.I.T.
24. Fecha de Registro
25. Años de servicio
26. Dirección de correo electrónico de la clínica
27. Telefonos
Número 1:
Número 2:
Fax:
28. Dirección de la Clínica
29. Urbanización
30. Ciudad
31. Estado
32. Nº años en esa dirección
33. ¿Cuántos años le quedan de vigencia al contrato de alquiler?
34. Nº Unidades Odontológicas
35. Nº Pacientes atendidos diariamente
36. Su condición en la Clínica es:
37. ¿Quién se ocupa de la administración de la Clínica?
Propietario
Socio
Alquilado
Empleado
Nombre:
Cargo:
38. Personas contacto en la Clínica
39. Profesión u oficio
40. Cargo que desempeña
41. Mencione las Especialidades Odontológicas que ofrece la Clínica:
Odontología General
Ortodoncia
Cirugía Bucal
Periodoncia
Prótesis
Cirugía Maxilo Facial
Endodoncia
Patología
Otras
Odontopediatría
Implantación
Especifique
Ortopedia Funcional
Estética
42. Descripción detallada del horario de atención de la Clínica
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
MAÑ:
MAÑ:
MAÑ:
MAÑ:
MAÑ:
MAÑ:
TAR:
TAR:
TAR:
TAR:
TAR:
TAR:
NOC:
NOC:
NOC:
NOC:
NOC:
NOC:
43. Está el Centro abierto para atender Emergencias en horario no regular?
Si
No
TAMBIÉN PUEDE ENVIAR ESTA PLANILLA A TRAVÉS DE LAS SIGUIENTES VÍAS:
* VÍA E-MAIL A: afiliaciones@grupocdi.com
* VÍA CORRESPONDENCIA A: Av. Ppal de San Luis, Edif. Torre Mayupan, Piso 11, Ofic 11-04, Urb. San Luis, El Cafetal - Caracas
* VÍA FAX AL: +58-212-985.92.12
SE AGRADECE ANEXAR A ESTA PLANILLA, SU CURRICULUM VITAE ACTUALIZADO
SI TIENE ALGUNA DUDA PUEDE COMUNICARSE AL: +58-212- 211.89.50
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