Planilla de Solicitud de Reembolso Servicio de Óptica 20-20
DATOS DEL AFILIADO
Nombres del Titular:
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Cédula del Titular:
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Celular:
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Nombre del Paciente:
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Cédula del Paciente:
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Celular:
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Seguro:
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Empresa:
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Dirección:
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Correo electrónico:
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Estado:
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Ciudad:
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Oftalmólogo Tratante:
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DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DEL TITULAR DEL PLAN, donde se autorizará el Reembolso:
Banco:
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Tipo de Cuenta:
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N° Cuenta Bancaria (20 dígitos):
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NOTA: Debe especificar sólo cuentas personales, no se aceptan cuentas jurídicas.
Fecha de envío:
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Firma del Paciente:
De no cumplir con los requerimientos del protocolo el Reembolso será NO PROCEDENTE.
*IMPORTANTE: Debe ingresar la información en los campos ya que son Obligatorios
SOLO PARA USO INTERNO DE LA CORPORACION CDI:
Previa clave de atención con oftalmólogo de la Red 20-20.
Original y fotocopia de informe médico oftalmológico emitido por un oftalmólogo de la Red 20-20.
Original y fotocopia de la orden con la fórmula de prescripción del lente del oftalmólogo tratante de la Red 20-20.
Fotocopia de la cédula de identidad del afiliado (en caso de ser menor de edad fotocopia de la cédula del titular).
Original y fotocopia de la factura con requerimientos exigidos por el SENIAT, a nombre del paciente y por el monto total.
Fotocopia de un cheque, en caso de cuenta de corriente o fotocopia de la libreta para cuenta de ahorro. Si no tuviese disponible ninguno de estos documentos deberá consignar algún documento emitido por el banco donde se refleje nombre y número de cuenta del titular del Plan.
Planilla de Solicitud de Reembolso para Servicio de Óptica 20-20. (dos ejemplares).
Fecha de Recepción: - -
Tramitado por:
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