SOLICITUD PARA AFILIACIÓN A LA RED DE SERVICIO DE SALUD (REDYPLAN CDI)
Odontólogo-Red CDI Oftalmólogo-Red 20-20 Dermatologo-Red CDI
DATOS PERSONALES
Nombres :
Apellidos :
Cédula:
R.I.F. Natural:
Sexo:
Estado Civil:
Correo Electrónico: Fecha de Nacimiento:
Estado:
Cuidad:
Urbanización:
Calle / Av:
Edificio / Casa:
Piso:
Apto:
Teléfono Habitación:
Teléfono Móvil:
Otro:
Código Postal:
DATOS PROFESIONALES
Título Obtenido:
Universidad:
Año:
Especialidad 1:
Universidad:
Año:
Especialidad 2:
Universidad:
Año:
Nº C.O.V.:
(**)
Nº M.S.A.S.:
(**)
Nº C.O.R.:
(**)
Años de Servicio:
Pertenece a otra Red o Seguro:
Si No:
¿Cuál(es) ?
DATOS DE LA CLÍNICA O CONSULTORIO
Nombre de la Clínica, Centro, Unidad o Consultorio.
R.I.F.
Dirección: Sector
Calle/Av:
Urbanización:
Edificio/Casa:
Piso/ N°:
Código Postal:
Estado:
Ciudad:
Teléfono Principal
Teléfono Secundario:
Fax:
N° Unidades:
(**)
Correo electrónico:
Personal de Clínica:
1
Cargo que desempeña
Página Web: 2
3
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
a a a a a a
a a a a a a
*** Si usted No Labora algun turno por favor ingrese la opción 0:00
Posee:
Computador Internet Fax Estacionamiento Transporte Público Cercano Punto de Venta
Su Condición es:
Socio Alquilado Propietario Empleado
Odontología:
Especialidades que ofrece la Clínica: Equipos Médicos:
Odontología General Estética Cirugía Bucal Turbina Lamp. Fotocurado
Endodoncia Prótesis Cirugía Maxilofacial Micromotor Amalgamador
Periodoncia Ortodoncia Otras. Especifique Equipos Rx. Cámara Intraoral
Odontopediatría Patología Esterelizador Cavitron/ Scaler
Ortopedia Implantología Láser Microscopio Opt.
Oftalmología:
Subespecialidades que ofrece la Clínica: Equipos Médicos:
Oftal. General Cirugía Oculoplastica Autorefracto Ecógrafo Lámpara de Hendidura
Oftal. Pediátrica Cirugía Refractiva Queratómetro Láser Oftalmoscopio Directo
Neuroftalmologia Seg. Anterior (Cornea) Topógrafo FRG Oftalmoscopio Indirecto
Retina - Vitreo Seg. Posterior Campímetro OCT Microscopia Especular
Glaucoma Uvea Paquímetro Proyector Regla Biométrica
Estrabismo Otra Retinoscopio Tonómetro Montura de Prueba
Dermatología:
Subespecialidades que ofrece la Clínica: Equipos Médicos:
Dermat. General Flebología Lamp. de Woods
Dermat. Pediátrical Cirugía Dermatológica Ultrasonido
Dermat. Cosmética Dermopatología Laser
Venereología Otros
Adjuntar: Se agradece anexar a esta planilla, síntesis curricular actualizada y título obtenido.
Título y/o Especialidad obtenido Síntesis Curricular Fotos de la Clínica o Centro
.pdf .pdf
*IMPORTANTE: Asegúrese que los archivos adjuntos tengan las siguientes características, para garantizar que la información suministrada sea enviada correctamente.
Peso máximo del cada archivo 40kb. Los archivos de Titulo Obtenido y la Sistesis Curricular deben ser en formato pdf y las imágenes en formato jpg, 200x150 pixeles.
(**) Sólo aplica para Odontólogo.
TAMBIÉN PUEDE ENVIAR ESTA PLANILLA Y DEMÁS RECAUDOS A TRAVÉS DE LAS SIGUIENTES VÍAS:

*E-MAIL A: afiliaciones@redyplancdi.com; * FAX: +58-212-985.92.12
*CORRESPONDENCIA: Av. Ppal de San Luis, Torre Mayupan, Piso 11, Ofic 04, Urb. San Luis, El Cafetal-Caracas.
Una vez recibida esta solicitud, REDYPLAN CDI procederá a evaluar su caso, por lo que a la brevedad posible
nos pondremos en contacto con usted. Gracias por elegirnos.

     
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