|
Odontólogo-Red CDI
Oftalmólogo-Red 20-20
Dermatologo-Red CDI
Otro |
| DATOS PERSONALES |
Nombres :
|
Apellidos :
|
Cédula:
|
R.I.F. Natural:
|
Sexo:
|
Estado Civil:
|
Correo Electrónico:
|
Fecha de Nacimiento:
|
Estado:
|
Cuidad:
|
Urbanización:
|
Calle / Av:
|
Edificio / Casa:
|
Piso:
|
Apto:
|
Teléfono Habitación:
|
Teléfono Móvil:
|
Otro:
|
Código Postal:
|
| DATOS PROFESIONALES |
Título Obtenido:
|
Universidad:
|
Año:
|
Especialidad 1:
|
Universidad:
|
Año:
|
Especialidad 2:
|
Universidad:
|
Año:
|
Nº C.O.V.:
(**) |
Nº M.S.A.S.:
(**) |
Nº C.O.R.:
(**) |
Años de Servicio:
|
Pertenece a otra Red o Seguro:
Si
No:
|
¿Cuál(es) ?
|
| DATOS
DE LA CLÍNICA O CONSULTORIO |
Nombre de la Clínica, Centro, Unidad o Consultorio.
|
R.I.F.
|
Dirección: Sector
|
Calle/Av:
|
Urbanización:
|
Edificio/Casa:
|
Piso/ N°:
|
Código Postal:
|
Estado:
|
Ciudad:
|
Teléfono Principal
|
Teléfono Secundario:
|
Fax:
|
N° Unidades:
(**) |
Correo electrónico:
|
Personal de Clínica:
1
|
Cargo que desempeña
|
| Página Web: |
2
|
|
| |
3 |
|
|
| Odontología: |
|
| Oftalmología: |
|
|
| Dermatología: |
|
|
| Adjuntar: Se agradece anexar a esta planilla, síntesis curricular actualizada y título obtenido. |
|
| TAMBIÉN PUEDE ENVIAR ESTA PLANILLA Y DEMÁS RECAUDOS A TRAVÉS DE LAS SIGUIENTES VÍAS: |
*E-MAIL A: afiliaciones@grupocdi.com; * FAX: +58-212-985.92.12
*CORRESPONDENCIA: Av. Ppal de San Luis, Torre Mayupan, Piso 11, Ofic 04, Urb. San Luis, El Cafetal-Caracas.
Una vez recibida esta solicitud, la Corporación CDI procederá a evaluar su caso, por lo que a la brevedad posible
nos pondremos en contacto con usted. Gracias por elegirnos. |
|
